Заявка

Заявка

на участь у ІІ етапі Всеукраїнського спортивно-масового заходу серед дітей «Олімпійське лелеченя»-«Olympic move ua»

від  команди Біленьківської ОТГ

№	ПІБ учнів повністю	Дата народження	Назва ЗНЗ, клас	Адреса ЗНЗ, телефон	Домашня адреса учня, телефон	Дата проходження медичного огляду	Віза лікаря	Печатка лікаря
1	Серга Дар,я Олександрівна	16.01. 2004	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст 9А	Шкільна, 5	Гвардійська 17,А  0932396427
2	Сідорова Яна Андріївна	28.07. 2005	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст 7Б	Шкільна, 5	Гвардійська, 101 0631823896
3	Сідоров Марк Андрійович	18.11. 2003	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст 8Б	Шкільна, 5	Гвардійська, 101  0631823896
4	Мотрій Назар Сергійович	03.07. 2004	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст. 8Б	Шкільна, 5	Степова,  24  0938904232
5	Псар Даніїл Олександрович	20.11. 2004	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст. 8Б	Шкільна, 5	Ремесляна, 64
6	Псар Олеся Олександрівна	19.11. 2003	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст. 8Б	Шкільна, 5	Ремесляна, 64
7	Другакова Вікторія	30.07. 2004	Біленьківська ЗОШ І-ІІІст 8Б	Шкільна, 5	Гагаріна, 6/2
8	Собко Карен Карапетович	24.06. 2003	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст	Шкільна, 5	Ентузиастів, 7 0938898798
9	Кондрат,єв Микола Миколайович	08.01. 2005	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст	Шкільна, 5	Українська, 12А  0634017502
10	Мартинець Ольга Олегівна	06.04. 2005	Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст	Шкільна, 5	Космічна,155 0931373180
11			Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст	Шкільна, 5
12			Біленьківська ЗОШ І-ІІІ ст	Шкільна, 5

Представники команди (ПІБ повністю і телефон)

1_______________________________________

2________________________________________

Директор ЗНЗ та керівник відділу освіти(повністю)

 ____________________________________________

______________________________________________

Печатка, дата